I. Đại cương
1. Định Nghĩa

Viêm khớp dạng thấp là bệnh hệ thống tự miễn: viêm khớp mãn tính kết hợp với biểu hiện toàn thân
Biểu hiện toàn thân
Mệt mỏi 
Bệnh tim mạch (tăng nguy cơ 4 lần) 
Loãng xương 
Thiếu máu (60% BN) 
Bệnh lý ác tính (gấp 2 lần nguy cơ bị lymphoma)

2. Diễn biến của VKDT
Có 3 loại:
Loại 1 Tự giới hạn (5-20%)
Loại 2 Tiến triển ở mức tối thiểu (5-20%)
Loại 3 Tiến triển ngày càng nặng (60-90%)

II. Lâm sàng
₋ VKDT thường khởi phát chậm, từ từ nhiều tuần, nhiều tháng và nặng dần (70%)
₋ Có thể khởi phát cấp tính, đột ngột (hiếm 10-15%) 
₋ Thường bắt đầu với bệnh cảnh vài khớp (< 5 khớp) 

₋ Có xu hướng thiên về tổn thương các khớp nhỏ ở bàn tay và bàn chân

₋ Cũng có thể khởi phát viêm 1 khớp
₋ Ban đầu, hầu hết bệnh nhân thấy cứng khớp, đặc biệt về buổi sáng
₋ Cảm thấy mệt mỏi
₋ Đau khớp (sưng khớp ban đầu có thể chưa rõ) 
₋ Có thể sốt nhẹ
Khớp viêm thường:
₋ Sưng
₋ Ấm, nóng khớp 
₋ Ít tấy đỏ (có thể hơi tím, da sậm màu nhẹ)
₋ Đối xứng
₋ Cứng khớp buổi sáng kéo dài
Bàn tay VKDT
₋ Các khớp bàn ngón 
₋ Khớp liên đốt ngón gần 
₋ Khớp ngón xa thường không bị ảnh hưởng
₋ Teo cơ liên đốt, mu tay
Biến dạng khớp (muộn)
₋ Cổ tay hình lưng lạc đà 
₋ Ngón tay hình cổ cò
₋ Dính, cứng khớp
₋ Lệch trụ
₋ Bán trật
₋ Teo cơ mu tay, liên đốt

III. Cận lâm sàng
₋ Huyết học, sinh hóa cơ bản
₋ Bilan viêm (VS, CRP)
₋ Xét nghiệm miễn dịch
₋ Chọc xét nghiệm dịch khớp
₋ Chẩn đoán hình ảnh

1. XÉT NGHIỆM
₋ Thiếu máu (trong bệnh mạn tính)
₋ HC viêm: ­VS, CRP
₋ Yếu tố dạng thấp (RF), Kháng thể kháng CCP
₋ Dich khớp: dịch viêm, màu vàng chanh, đục (BC 2000-50.000/ul)

a. Yếu tố dạng thấp (RF) và VKDT
₋ 70-80% bn VKDT có RF (+) (40-50% trong VKDT sớm).
₋ Có thể dương tính trong một số bệnh khác (lupus, HC Sjogren tiên phát, xơ gan, viêm gan, nhiễm virus, lao …)
₋ 40-60% bn (+) tại thời điểm phát bệnh
₋ Dấu hiệu tiên lượng xấu. Yếu tố nguy cơ đối với mức độ tàn tật

b. Một số vấn đề về RF trong VKDT
₋ Người không triệu chứng, có RF (+) hiếm khi tiến triển thành VKDT
₋ Hiệu giá càng cao, khả năng chẩn đoán bệnh càng cao
₋ Giúp ích cho tiên lượng
►Bệnh nhân có RF (+) thường có bệnh cảnh nặng hơn và tiến triển nhanh hơn
+ Theo dõi RF là không cần thiết
+ Không giúp tiên đoán đợt bùng phát
+ Không giúp đánh giá sự cải thiện của bệnh

c. Anti-CCP
₋ Anti-CCP được sx tại khớp viêm
₋ Thường (+) sớm trong VKDT khi chẩn đoán còn chưa rõ ràng
₋ 50-70% bệnh nhân VKDT có anti-CCP (+)
₋ Rất đặc hiệu cho VKDT: ~ 95-98%
₋ Anti-CCP (+) là tiên lượng thường xấu hơn

2. Chẩn đoán hình ảnh
₋ Mất chất khoáng đầu xương
₋ Hình bào mòn xương
₋ Hẹp khe khớp
₋ Dính, biến dạng khớp

IV. CHẨN ĐOÁN VKDT
Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên Đoàn Chống Thấp khớp Châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 - American College of Rheumatology/ European League Against Rhumatism): 
- Tiêu chuẩn này có thể áp dụng trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, các khớp viêm dưới 6 tuần và thể ít khớp.
Ở BN : có ít nhất 1 khớp được xác định là viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng và viêm màng hoạt dịch khớp không do các bệnh lý khác
1. Khớp tổn thương: (Điểm số)
• 1 khớp lớn:                                                   0
• 2 - 10 khớp lớn:                                            1
• 1 - 3 khớp nhỏ (không kể khớp lớn)             2
• 4 - 10 khớp nhỏ (không kể khớp lớn)           3
• > 10 khớp (ít nhất 1 khớp nhỏ)                     5

2. Xét nghiệm miễn dịch (ít nhất phải thực hiện một xét nghiệm)
• Cả RF và Anti CCP âm tính                         0
• RF hoặc Anti CCP dương tính thấp             2
• RF hoặc Anti CCP dương tính cao              3

3. Phản ứng viêm cấp tính
• Cả CPR và tốc độ máu lắng bình thường   0
• CRP hoặc tốc độ máu lắng tăng                 1

4. Thời gian bị bệnh
• < 6 tuần                                                      0
• ≥ 6 tuần                                                      1
  Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp khi đạt ≥ 6/10 điểm
Lưu ý
- Khớp lớn bao gồm: Khớp háng, khớp gối, cổ chân, khớp khuỷu, khớp vai
- Khớp nhỏ: Khớp cổ tay, bàn ngón, khớp ngón gần
- Âm tính: RF ≤ 14 UI/ml; Anti CCP ≤17 UI/ml
- Dương tính thấp: Giá trị xét nghiệm ≤3 lần mức bình thường
- Dương tính cao: Giá trị xét nghiệm > 3 lần mức bình thường

V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Các bệnh cột sống huyết thanh âm tính
₋ Không đối xứng
₋ Vài khớp (<5), chủ yếu các khớp chi dưới
₋ Thường có bệnh lý viêm các điểm bám gân
₋ Đau thát lưng, viêm khớp cùng chậu thường gặp

2. Viêm khớp vảy nến
₋ Thường tt các k. ngón xa
₋ Ngón tay, chân h. khúc dồi 
₋ Thay đổi móng
₋ Vảy nến ở da
₋ Có thể có tt cột sống

3. Thấp khớp cấp
₋ Gặp ở thiêú niên, người trẻ, ts viêm họng cách 1-2 tuần
₋ Chủ yếu khớp nhỏ, có tính chất di chuyển.
₋ Tạm thời, không kéo dài và ít di chứng
₋ Có thể thấy tổn thương viêm tim
₋ ASLO thường dương tính

4. Thoái hóa khớp
₋ Thường gặp ở nữ, tuổi trung niên, già
₋ Đau khớp > viêm (cơ học), cứng khớp (<15-30’), buổi sáng
₋ Hay gặp ở khớp ngón xa (bàn tay), gối
₋ XN bilan viêm (-), RF (-)
₋ XQ: hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, gai xương

VI. Đánh giá hoạt tính bệnh trong VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
DAS28: 
₋ Tender Joint Count (TJC): Đếm số khớp đau 
₋ Swollen Joint Count (SJC): Đếm số khớp sưng 
₋ Máu lắng (ESR) hoặc CRP
₋ Global Health (GH: tình trạng sức khỏe chung) trên thang điểm thị giác VAS

Lưu ý:
Dùng ESR hoặc CRP
Dùng cả 4 thông số hoặc chỉ 3 thông số (không có GH)
Đánh giá độ hoạt tính bệnh: điểm DAS28

         Lui bệnh < 2.6; Thấp 2.6 -<3.2; Trung bình 3.2 - 5.1: Cao >5.1

VII. Tiên lượng
Yếu tố tiên lương xấu:
₋ Giới nữ, RF (+), HLADR4 (+)
₋ Tổn thương nhiều khớp
₋ Tổn thương xương trên phim XQ sớm và nặng
₋ Biểu hiện ngoài khớp, đặt biệt viêm mạch máu
Tuổi thọ BN
₋ Mất chức năng vận động
₋ Thời gian và mức độ bệnh
₋ Liều Corticoid
₋ Tuổi và giới

VIII. Điều trị
1. Mục tiêu điều trị
₋ Điều trị triệu chứng (thuốc kháng viêm)
₋ Điều trị cơ bản (DMARDs)
₋ Điều trị hổ trợ
₋ Điều trị biến chứng

2. Điều trị triệu chứng
a. Thuốc giảm đau: Acetaminophen, Tramadol, Tramadol + Acetaminophene.
b. Thuốc kháng viêm giảm đau:
- Không Steroid:
• Cổ điển (ức chế cả COX1 và COX2): Ibuprofene, Diclofenac,Naproxen, Piroxicam
• Ức chọn chọn lọc COX2: Meloxicam, Celecoxib, Etoricoxib
- Steroid: Prenisolone, Methylprednisolone…

3. Thuốc điều trị cơ bản (DMARDs)
₋ Methotrexate (MTX)
₋ Sulfasalazin (SSZ)
₋ Hydroxychloroquine (HCQ)
₋ Leflunomide

4. Thuốc điều trị sinh học (Biologic DMARDs)
₋ Tocilizumab (ACTEMRA)
₋ Etanercept (ENBREL) 
₋ Infliximab (REMICADE)
₋ Adalimumab (HUMIRA) 
₋ Rituximab (MABTHERA)

5. Vai trò của IL6 trong sinh bệnh VKDT
Tác động tại khớp của IL-6 trong VKDT
- Tại khớp hình thành pannus, tiêu đầu xương -> Hủy hoại khớp
- Kích thích tế bào B Sản xuất kháng thể.
- Kích thích tế bào T, bạch cầu và đại thực bào sản xuất hóa chất trung gian của quá trình viêm mãn tính.
Tác động toàn thân của IL-6
- đáp ứng viêm cấp CRP, VS máu tăng
- Thiếu máu
- Tăng tiểu cầu
- Loãng xương toàn thân
- Tăng nguy cơ tim mạch 
- Mệt mỏi và thay đổi tâm tính

Điều trị kháng -IL6 (ACTEMRA): 
- Cải thiện triệu chứng sau 1 lần truyền
- Thuyên giảm bệnh theo DAS 28 ở tuần 24 (DAS28 <2,6) trên tất cả các nhóm bệnh nhân (theo nghiên cứu AMBITION, POOLED, RADIATE)
- Tỉ lệ giảm bệnh theo DAS28 đều tăng theo thời gian trong (nghiên cứu LITHE)

-> Ức chế IL-6, Tocilizumab (Actemra), một trị liệu sinh học hiệu quả 

•  Hiệu quả cao và tỷ lệ lui bệnh chắc chắn hơn
• Hiệu quả hơn MTX
• Là thuốc sinh học có thể dùng đơn trị liệu
• Đáp ứng LS nhanh và tăng dần hiệu quả trong suốt thời điều trị
• Ức chế quá trình hủy hoại khớp
• Thuốc duy nhất có tác dụng toàn thân
• Thuốc an toàn, có thể kiểm soát được các TD phụ

6. ĐIỀU TRỊ VKDT (chi tiết)
a. Thuốc điều trị
–  Methotrexate : từ 7,5mg – 15mg một lần mỗi tuần trung bình 10mg uống một lần mỗi tuần.
–  Sulfasalazine
–  Hydroxychloroquine
–  Kết hợp MTX + SSZ (+ HCQ)
–  Thuốc sinh học : Tocilizumab (ACTEMRA) TTM mỗi tháng, hoặc ức chế TNF alpha, (-) tế bào B…
b. Thuốc điều trị triệu chứng : NSAIDs (lúc chưa xác đinh bệnh) hoặc Corticosteroid 
c. Thuốc dự phòng hoặc điều trị biến chứng: Acid folic, Calci D3, Alendronate…

IX. KẾT LUẬN
1. VKDT là một bệnh tự miễn hệ thống với viêm khớp mạn tính và ảnh hưởng tới toàn bộ cơ thể người bệnh
2.  Tuy chưa thể chữa khỏi bệnh, nhưng việc điều trị đúng và sớm giúp người bệnh thoát khỏi tàn phế và giảm các biến chứng của bệnh và của điều trị. 
3.  Điều trị bệnh VKDT cần tích cực, toàn diện, kết hợp ĐT Dự phòng và các biến chứng.
4.  Người bệnh cần được theo dõi trong suốt quá trình điều trị

ĐẠI CƯƠNG

  —- Bệnh lý phần mềm quanh khớp là loại bệnh lý của các cấu trúc cạnh khớp bao gồm các tổn thương tại chỗ của gân, bao gân, dây chằng, túi thanh dịch

  - —Theo Mc Cormack (1990) : 11,6 % công nhân dệt ở Mỹ có viêm gân, bao gân

  —- BV Bạch Mai khoa cơ xương khớp : 13,24% viêm quanh khớp vai / số bn điều trị 1991-2000

NGUYÊN NHÂN

  - Chấn thương : do hoạt động quá mức kéo dài lặp đi lặp lại, do nghề nghiệp, thể thao, thói quen sinh hoạt ... : nguyên nhân thường gặp nhất

  - Bệnh lý: viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vảy nến, viêm cột sống dính khớp, thoái hóa khớp, gút (thống phong), tiểu đường …

  - Di tật : gây lệch trục của chi

  - Nhiễm khuẩn

  - Thuốc : hay gặp do sử dụng thuốc kháng sinh thuộc nhóm Quinolon, …

LÂM SÀNG

  - Đau: tại vị trí gân tổn thương,có thể đau từng lúc hoặc  liên tục tăng khi vận động, có thể lan dọc theo cơ gân tổn thương, có thể gây hạn chế vận động khớp liên quan.

  - Khám tại chỗ : có thể sưng nóng đỏ, ấn thường có điểm đau chói, sờ có thể có  u cục / gân

  - Khám vận động : đau tăng khi làm một số động tác co duỗi cơ liên quan, có thể hạn chế vận động khớp, giảm sức cơ

  - Toàn thân : hầu hết bình thường trừ viêm gân do nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng thấp… thì có các biểu hiện của bệnh chính.

CẬN LÂM SÀNG

   - Máu : hầu hết bình thường ( trừ khi có bệnh lý khác)

   - XQ :  hầu như bình thường, có thể hình ảnh canxi hóa đầu gân

   - Siêuâm: có thể hình ảnh kích thước gân to hơn, giảm âm, bao gân dày , mất liên tục (đứt gân) canxi hóa đầu gân, tụ dịch quanh gân,… độ nhạy & đặc hiệu không cao

   - MRI:  cho thấy hình ảnh toàn thể của cơ xương khớp đánh giá chính xác vị trí, kích thước, tình trạng tổn thương

—Chẩn đoán xác định:

   Chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng tại chỗ bị tổn thương & siêu âm

  —Trong những trường hợp chẩn đoán không rõ ràng→ MRI

—Chẩn đoán phân biệt: viêm khớp, thoái hóa khớp, tổn thương xương, đau dây thần kinh …

ĐIỀU TRỊ

Điều trị không dùng thuốc

   - Giảm hoặc ngừng vận động chi có gân tổn thương cho tới khi hết đau.

   - Cố định tạm thời gân tổn thương bằng nẹp, băng, máng  bột …

   - Chườm lạnh : chỉ định trong giai đoạn cấp tính (có sưng nóng đỏ). Chườm lạnh có tác dụng làm giảm tuần hoàn & giảm chuyển hóa tại nơi tổn thương, do đó làm giảm sưng & giảm viêm. Ngoài ra còn có tác dụng giảm đau.

   - Sóng siêu âm : kích thích nguyên bào sợi tổng hợp Collagen giúp phục hồi thương tổn, làm tăng nhanh pha viêm cấp & quá trình liền sẹo. Tuy nhiên, chưa có nhiều bằng chứng chứng minh lợi ích của phương pháp này.

   - Sóng xung kích ngoài cơ thể có thể có lợi trong điều trị bệnh lý canxi hóa ở gân

   - Luyện tập phục hồi chức năng: luyện tập kéo dãn gân tích cực tăng dần là phương pháp giúp phục hồi chức năng sau giai đoạn viêm cấp. Tuy nhiên, kết quả tùy đáp ứng mỗi bệnh nhân. Đau có thể tăng lên.

Điều trị dùng thuốc :

  •Thuốc giảm đau

  •NSAIDs ( uống, bôi tại chỗ)

  •Corticoid tiêm tại chỗ

Điều trị tại chỗ Corticoid

  - Chỉ định : Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng thuốc

    + Loại thuốc : Methylprednisolone acetate, Triamcinolone hexacetonide, Betametasone dipropionate

    + Liều dùng : 10-80 mg/mỗi lần (tùy thuộc vị trí )

    + Cách dùng: mỗi mũi cách nhau 7-10 ngày, không quá 2 lần trong một đợt, mỗi đợt cách nhau 3-6 tháng, mỗi năm không quá 3 đợt

—Chống chỉ định:

  - Tổn thương do nhiễm khuẩn, nấm hoặc chưa loại trừ nhiễm khuẩn

  - Tổn thương nhiễm trùng trên hoặc gần vị trí tiêm

— Thận trọng: 

 - THA, tiểu đường, viêm loét DDTT (phải điều trị & theo dõi trước & sau tiêm)

 - Rối loạn đông máu, đang dùng thuốc chống đông

—Biến chứng :

   - Đau : sau tiêm vài giờ, có thể kéo dài 1 vài ngày.

   - Nhiễm trùng (hiếm gặp)

   - Đứt gân do tiêm sai kỹ thuật (không phải Bs chuyên khoa cơ xương khớp)

   - Teo da tại chỗ,  teo thần kinh do tiêm vào trong dây thần kinh, Thay đổi sắc tố da: méo mó, sáng màu. Sau vài tháng tự hết,

Điều trị bệnh chính gây viêm gân (nếu có)

Điều trị ngoại khoa: phẩu thuật mở, nội soi

       - Chỉ định khi điều trị nội thất bại

       - Phẩu thuật giải phóng phần dây chằng chèn ép, nạo vét phần bám tận của gân bị viêm

—Tiến triển:

  Đa số bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị nội khoa ( 90-95%) nhưng tỷ lệ tái phát còn cao, nhất là đối với các bệnh nhân không thực hiện các biện phát phòng bệnh hoặc không loại bỏ được yếu tố nguy cơ gây bệnh.