Đăng nhập
Đăng ký
Basedow hay Graves là bệnh tự miễn, là một trong những bệnh lí cường giáp thường gặp trên lâm sàng với các biểu hiện chính: Nhiễm độc giáp kèm bướu giáp lớn lan tỏa, lồi mắt và tổn thương ở ngoại biên. Bệnh thường gặp ở phụ nữ hơn là nam giới.
Lo lắng, vú to ở nam giới, khó tập trung, nhìn đôi, lồi mắt, kích ứng mắt và chảy nước mắt, mệt mỏi, đi tiêu thường xuyên, bướu cổ, thèm ăn, tăng tiết mồ hôi, mất ngủ, kinh nguyệt không đều ở phụ nữ, yếu cơ, căng thẳng, tim đập nhanh.
Hỏi bệnh sử và khám thực thể.
Khám lâm sàng: Kiểm tra mắt xem có bị kích thích hoặc lồi không. Kiểm tra mạch, huyết áp và tìm những dấu hiệu bất thường.
Bác sĩ cũng sẽ hỏi về các triệu chứng và lịch sử y tế cá nhân và gia đình. Xét nghiệm máu để xác định mức độ của tuyến giáp, hormone kích thích (TSH) và thyroxine.
Hấp thu Iod phóng xạ.
Cơ thể cần iodine để làm thyroxine.
Sự hấp thu iốt phóng xạ cao cho thấy tuyến giáp sản xuất quá nhiều thyroxine, như trường hợp bệnh Graves - Basedow.
Không có cách chữa cho bệnh Graves nhưng có những phương pháp trị liệu làm giảm lượng hormone tuyến giáp (thyroxine) và giảm nhẹ triệu chứng. Thuốc bao gồm: Beta-blockers làm giảm triệu chứng của nhịp tim, đổ mồ hôi và lo lắng, thuốc Antithyroid (Propylthiouracil/PTU, Methimazole/Tapazole) để giảm số lượng hormone thyroxine. Điều trị các tuyến giáp hoạt động quá mức với iod phóng xạ hoặc phẫu thuật cắt bỏ tuyến.
Basedow là một trong những bệnh lí cường giáp thường gặp trên lâm sàng với các biểu hiện chính: Nhiễm độc giáp kèm bướu giáp lớn lan tỏa, lồi mắt và tổn thương ở ngoại biên.
Bệnh Basedow mang nhiều tên gọi khác nhau Bệnh Graves, bệnh Parry, bướu giáp độc lan tỏa, bệnh cường giáp tự miễn. Nhờ sự tiến bộ của miễn dịch học, ngày càng nhiều kháng thể hiện diện trong huyết tương người bệnh được phát hiện, vì thế hiện nay bệnh được xếp vào nhóm bệnh liên quan tự miễn.
Hiện nay có nhiều phương pháp và phương tiện điều trị bệnh Bassedow. Việc chọn lựa phương pháp điều trị tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của thầy thuốc, điều kiện y tế cơ sở, sự dung nạp và tuân thủ của bệnh nhân trong quá trình điều trị. Dưới đây là một số phương pháp và phương tiện điều trị:
Nhóm thuốc ức chế tổng hợp hormone giáp: Thường được sử dụng lâm sàng chia làm 2 loại Carbimazole (neomercazole) 5mg, Methimazole 5mg Propylthiouracil (PTU) 50mg, Benzylthiouracil (BTU) 25mg.
Ức chế phần lớn các giai đoạn tổng hợp hormone giáp
Carbimazole ức chế khử iod tuyến giáp.
PTU ức chế biến đổi T4 thành T3 ngoại vi.
Carbimazole liều cao (> 60mg/ ngày) có tác dụng ức chế kháng thể kháng giáp (giảm trình bày kháng nguyên giáp, giảm phóng thích prostaglandin và cytokin từ tế bào giáp, ức chế sinh sản các gốc tự do từ tế bào T và B đặc biệt tế bào trình bày các kháng nguyên vì thế làm giảm kháng thể).Hiệu quả tác dụng: hằng định lượng hormone liên quan đến thời gian nửa đời của T4 và do lượng hormone tích trữ trong tuyến giáp. Hiệu quả sau 1 - 2 tuần, rõ ràng sau 3 - 6 tuần.
Đối với nhóm Thiouracil, thời gian nửa đời khoảng 90 phút, có thể bắt đầu với liều cao chia nhiều lần, khi đạt bình giáp dùng liều độc nhất buổi sáng. PTU 100-150mg/6giờ/ngày. Sau 4 - 8 tuần giảm 50 - 200mg/một hoặc hai lần/ ngày.
Đối với nhóm imidazole: thời gian nửa đời khoảng 6 giờ, do có tác dụng kháng giáp trên 24 giờ, dùng liều độc nhất buổi sáng bắt đầu 40mg/ ngày trong 1-2 tháng sau đó giảm liều dần 5-20mg. Theo dõi FT4 và TSH.
Thời gian điều trị: (tuỳ thuộc bệnh nguyên và mục đích).
Thời gian điều trị thuốc kháng giáp từ 6 tháng đến 15 năm hoặc 20 năm.
Tác dụng phụ của thuốc: tác dụng phụ khoảng 5% trường hợp biểu hiện tương đối đa dạng.
Nhẹ: Rối loạn tiêu hóa, phát ban, nổi mề đay, sốt, đau khớp, mất vị giác (agneusie), vàng da tắc mật (ngừng thuốc), tăng phosphatase kiềm.
Nặng:
Lupus, hội chứng Lyeel, rụng tóc, hội chứng thận hư, thiếu máu, đau đa khớp, đau đa rễ thần kinh, mất vị giác.
Giảm bạch cầu trung tính: khi bạch cầu trung tính <1200/mm3 - phải ngừng thuốc nếu đe doạ chứng mất bạch cầu hạt, vì thế cần theo dõi sát.
Mất bạch cầu hạt (Agranulocytose): tỷ lệ 0,1% (methimazole) và 0,5% (PTU) trường hợp, được xác định khi số lượng tế bào bạch cầu dưới 200/mm3, trên lâm sàng khó nhận biết được, cần báo trước cho bệnh nhân nguy cơ này để phát hiện và điều trị kịp thời. Ngừng bắt buộc thuốc kháng giáp và dùng kháng sinh ngay khi có dấu chứng này nhất là biểu hiện nhiễm trùng, viêm họng.
Kiểm tra công thức bạch cầu định kì.
FT4 và TSH us.
Kiểm tra chức năng gan.
Dùng kháng giáp liều rất nhỏ sau một thời gian không thấy bệnh tái phát trở lại.
Thể tích tuyến giáp nhỏ lại (khảo sát theo siêu âm thể tích tuyến giáp (bình thường 18 - 20cm3).
Kháng thể kháng thụ thể TSH (kích thích) không tìm thấy trong huyết thanh, sau nhiều lần xét nghiệm.
Test Werner (+): Độ tập trung I131 tuyến giáp bị ức chế khi sử dụng Liothyronine
(T3).
Ức chế vận chuyển iode:
Iode vô cơ:
Khi phối hợp lugol thì cần sử dụng thuốc kháng giáp trước đó 1- 2 giờ.
Chỉ cần 6mg Iodur đủ ức chế tuyến giáp. Không sử dụng iod vô cơ đơn độc mà cần phối hợp với thuốc kháng giáp đề phòng hiện tượng thoát ức chế.
Chỉ định hiện nay đối với iode vô cơ chủ yếu là:
Chuẩn bị ngắn ngày trước khi phẫu thuật cắt giảm tuyến giáp và điều trị cơn bão giáp.
Trước đây người ta thường sử dụng iode trong nhiều tháng (trên 8 tháng với 62%). Hiện nay liệu trình sử dụng iode trung bình 10 -15 ngày.
Chất iopanoic acid và ipodate sodium (ipodate 500 mg/ ngày, đường uống) có tác dụng ức chế T4 thành T3 và ức chế phóng thích T4, sau 24 giờ ức chế T3.
Lithium:
Glucocorticoide:
Dexamethasone liều 2 mg/ 6 giờ có thể ức chế phóng thích hormonee giáp.
Thuốc ức chế beta (propranolol, atenolol, esmolol):
Liều propranolol trung bình 20 - 80 mg/ 6 - 8 giờ.
Thuốc chống đông:
An thần:
Cholestyramine:
Dùng 4 mg, ngày 4 lần có thể làm giảm T4.
Phẫu thuật cắt giảm tuyến giáp gần toàn phần
Bệnh tái phát sau nhiều lần điều trị.
Tuyến giáp quá lớn.
Cường giáp ở phụ nữ có thai đáp ứng kém với điều trị nội khoa.
Tốt nhất nên điều trị nội khoa đạt bình giáp trước khi phẫu thuật.
Theo dõi mỗi 4 - 6 tuần để phát hiện suy giáp hoặc cường giáp trở lại. Lưu ý có thể có suy giáp nhẹ tự hồi phục trong vòng 4 - 6 tuần. Suy phó giáp khoảng 3%, liệt dây thần kinh quặt ngược vì thế đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm.
Dùng I131 tập trung tại tuyến giáp để phá hủy nhu mô tuyến giáp tại chỗ, hiện là phương pháp điều trị được chọn lựa do hiệu quả cao, kinh tế và không có phản ứng phụ nghiêm trọng, chưa có bằng chứng cho rằng điều trị iod phóng xạ ảnh hưởng trên bệnh lí mắt trong Basedow hoặc gia tăng nguy cơ ác tính.
Có thể từ 35 tuổi trở lên.
Bệnh tái phát nhiều lần - không phẫu thuật được.
Khó khăn trong theo dõi (người lớn tuổi).
Suy tim.
Dị ứng thuốc kháng giáp.
Trường hợp suy tim, nhiễm độc giáp nặng, tuyến giáp có thể tích lớn (trên 100 gam), nên điều trị đạt được bình giáp trước khi điều trị iod phóng xạ.
Tuyệt đối trường hợp thai nghén, tuy nhiên chưa có bằng chứng cho rằng điều trị iod phóng xạ có thể gây ra một số hậu quả xấu ở tử cung (nguy cơ bất thường bẩm sinh thai nhi ở phụ nữ sau khi điều trị phóng xạ) và buồng trứng (phóng xạ vào buồng trứng rất thấp tương đương với liều thăm dò X quang).
Điều trị mắt trong bệnh Basedow:
Thể nhẹ: Các biện pháp tại chỗ, dùng nước mắt nhân tạo cho trường hợp khô mắt, nằm đầu cao buổi tối, nhỏ Methyl cellulose (0,5%) khi ngủ để bảo vệ giác mạc.
Thể nặng: Mang kính hoặc băng mắt., Làm ẩm tại chỗ., Kháng sinh., Phẫu thuật khâu sụn mi,
Thể ác tính: Prednisolone 1,5mg/ kg/ngày chia đều, 4 - 12 tuần, sau đó giảm liều duy trì 5-10 mg/ ngày. Có thể dùng methylprednisone 15mg/kg mỗi 2 tuần, azathioprine hoặc cyclophosphamide hoăc cyclosporine A khi corticoide thất bại. Trích huyết tương (hiện nay phương pháp này không sử dụng). Điều trị quang tuyến bên ngoài vào sau hốc mắt liều 2000 C. Gy trong 10 liều với thời gian trong hai tuần. Can thiệp dẫn lưu giảm áp lực nội nhãn, phẫu thuật cơ vận nhãn. Các biện pháp trên có thể giảm lồi nhãn cầu 5 - 7 mm.
Điều trị phù niêm trong Basedow:
Điều trị cơn bão giáp:
Thuốc kháng giáp: Propylthiouracil (PTU) 250 - 300mg / 6 giờ hoặc Méthimazole 25mg/6 giờ uống hoặc đặt hậu môn (trường hợp không uống được). Trường hợp nặng có thể tăng PTU 100 mg/ 2 giờ.
Iode: Sử dụng hai giờ sau khi dùng thuốc kháng giáp, dùng thêm Sodium – Iodide 1g/tĩnh mạch/24 giờ hoặc dung dịch bão hòa potassium - Iodide 10 giọt/12 giờ hoặc Ipodate Sodium 1g/ngày đường uống hay đường tĩnh mạch.
Propranolol 40 mg đường uống hoặc 1 - 2 mg đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ, trong trường hợp có bệnh lí mạch vành đi kèm. Hoặc Verapamil 5-10mg/6 giờ/ tĩnh mạch chậm (trường hợp chống chỉ định ức chế β).
Hydrocortisone - hemisucinate 50mg/6 giờ đường tĩnh mạch (do cortisol dự trữ bị giảm và nhu cầu cortisol tăng trong stress).
Mền lạnh.
Hạ sốt bằng Paracetamol (không dùng aspirine).
Bù dịch, điện giải và chế độ dinh dưỡng rất quan trọng.
An thần và Phenolbarbital.
Thở oxy, lợi tiểu và Digitalis được chỉ định trong trường hợp có suy tim.
Điều trị hoặc ngăn cản yếu tố khởi phát.
Kháng sinh, chống dị ứng, chăm sóc sau mổ.
Trường hợp nặng không hiệu quả điều trị nội khoa cần trích máu hoặc thẩm phân phúc mạc để giảm bớt nồng độ hormone giáp lưu hành.
Kiểm tra thường xuyên nồng độ kích tố giáp mỗi 3 - 4 ngày để điều chỉnh thuốc. Phối hợp PTU, iode, Dexamethasone có thể làm lượng T3 trở về bình thường sau 24 - 48 giờ.
Điều trị suy tim:
Suy tim tăng cung lượng: Chủ yếu là thuốc kháng giáp tổng hợp phối hợp ức chế bê ta nếu không chống chỉ định.
Suy tim giảm cung lượng: Bên cạnh thuốc kháng giáp tổng hợp cần phối hợp với thuốc trợ tim, lợi tiểu, thận trọng thuốc ức chế bêta.
Chống chỉ định điều trị I131.
Không dùng iod trong quá trình điều trị, gây suy giáp trẻ sơ sinh.
Điều trị nội khoa.
Kháng giáp tổng hợp: Ba tháng đầu dùng PTU và ba tháng giữa có thể phẫu thuật.
Propranolol có thể sử dụng (lưu ý suy hô hấp và kém phát triển thai nhi nếu sử dụng liều cao và kéo dài).
Trong thời gian cho con bú có thể sử dụng PTU vì thuốc qua sữa mẹ không đáng kể. Thai nhi cần được theo dõi sát trong quá trình sử dụng thuốc kháng giáp.
