Suy hô hấp là một tình trạng bệnh lý thường gặp, là một hội chứng có thể do nhiều bệnh lý tại cơ quan hô hấp hoặc tại các cơ quan khác gây ra.

Thế nào là suy hô hấp và suy hô hấp cấp?

Quá trình hô hấp được chia thành hai giai đoạn:

Ở giai đoạn hô hấp ngoài, ôxy sẽ được thông khí đưa vào trong phế nang, rồi khuếch tán qua màng phế nang mao mạch vào máu, ngược lại cacbonic từ máu khuếch tán qua màng phế nang mao mạch để vào phế nang, rồi lại được thông khí đưa ra ngoài. Ở giai đoạn hô hấp trong, ôxy tiếp tục được hồng cầu vận chuyển theo hệ thống động mạch - mao mạch dẫn đến mô, rồi khuếch tán vào tế bào; ngược lại cacbonic được khuếch tán từ tế bào vào máu, rồi lại được hồng cầu vận chuyển theo hệ thống mao mạch - tĩnh mạch về tuần hoàn phổi. Quá trình đó còn gọi là quá trình trao đổi khí giữa mô tế bào và môi trường. Do chưa thể khảo sát được khí trong tế bào nên trên thực tế quá trình hô hấp được coi là trao đổi khí giữa máu và môi trường.

Cơ quan hô hấp bao gồm bơm hô hấp (trung tâm hô hấp, hệ thống dẫn truyền thần kinh, cơ hô hấp và khung xương thành ngực) giúp cho quá trình thông khí (đưa không khí đi vào và đi ra khỏi phế nang) và đơn vị hô hấp (phế nang, mao mạch phổi, đường dẫn khí) nơi trực tiếp xảy ra quá trình trao đổi khí.

Suy hô hấp cấp được định nghĩa là tình trạng cơ quan hô hấp đột nhiên không bảo đảm được chức năng trao đổi khí, gây ra thiếu ôxy máu, có hoặc không có kèm theo tăng cacbonic (CO2) máu, được biểu hiện qua kết quả đo khí máu động mạch.

Suy hô hấp có thể là cấp tính hoặc mạn tính. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân bị suy hô hấp cấp hoặc suy hô hấp mãn thường khác nhau hoàn toàn. Trong khi suy hô hấp cấp được đặc trưng bởi những rối loạn về nội môi (khí máu, kiềm toan...vv) đe dọa tính mạng thì suy hô hấp mãn thường kín đáo, có vẻ không khiến người bệnh quá khó chịu, thậm chí có thể không có biểu hiện trên lâm sàng. Suy hô hấp cấp là một trong những cấp cứu thường gặp nhất tại các khoa phòng trong bệnh viện.

Phân loại suy hô hấp cấp:

Có nhiều cách phân loại suy hô hấp cấp: theo nguyên nhân, theo bệnh sinh, theo lâm sàng...vv.

• Phân loại theo nguyên nhân:
  • Suy hô hấp cấp do những nguyên nhân tại phổi (tại đơn vị hô hấp):
    • Các rối loạn đường hô hấp: Các bệnh lý tắc nghẽn đường hô hấp trên (bạch hầu, hít phải dị vật, viêm phù thanh môn, hẹp thanh quản...vv) hoặc đường hô hấp dưới (COPD, hen phế quản...vv).
    • Các tổn thương phế nang và mô kẽ phổi: Viêm phổi, phù phổi cấp, ARDS, ngạt nước, đụng dập phổi, viêm kẽ phổi, tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi...vv.
    • Các bất thường tại mao mạch phổi: thuyên tắc mạch phổi.
  • Suy hô hấp cấp do các nguyên nhân ngoài phổi:
    • Tổn thương trung tâm hô hấp: Tai biến mạch não, chấn thương sọ não, ngộ độc thuốc, hôn mê chuyển hóa...vv.
    • Rối loạn dẫn truyền thần kinh - cơ: Bệnh nhược cơ, hội chứng Guillain - Barré, viêm đa rễ thần kinh, chấn thương cột sống, tủy sống...vv.
    • Bất thường về cơ xương thành ngực: Gãy nhiều xương sườn, gù vẹo cột sống, gãy xương ức, mệt mỏi cơ hô hấp, bệnh cơ chuyển hoá, dùng thuốc dãn cơ, phẫu thuật vùng bụng cao...vv.
• Phân loại theo bệnh sinh:
  Theo cơ chế bệnh sinh, suy hô hấp cấp được đặc trưng bởi sự ôxy hóa máu hoặc sự loại bỏ cacbonic không đầy đủ, thể hiện qua kết quả khí máu động mạch và có thể chia thành hai loại: Suy hô hấp cấp tăng cacbonic (Hypercapnia) và suy hô hấp cấp giảm ôxy máu (Hypoxemia). Trong nhiều trường hợp, suy hô hấp cấp tăng cacbonic và suy hô hấp cấp giảm ôxy máu cùng tồn tại. Những rối loạn ban đầu gây giảm ôxy máu có thể là biến chứng của suy hô hấp và tăng cacbonic.
  • Suy hô hấp cấp giảm ôxy máu:
    Được gọi là suy hô hấp cấp thể giảm ôxy máu khi PaO2 < 0,6. Có 4 cơ chế bệnh sinh gây ra giảm ôxy máu:(1) Shunt; (2) Bất tương hợp thông khí - tưới máu; (3) Giảm thông khí phế nang; (4) Rối loạn khuếch tán khí.
  • Suy hô hấp cấp tăng cacbonic:
    Được gọi là suy hô hấp cấp thể tăng cacbonic khi PaCO2 >45mmHg. Tất cả các nguyên nhân gây ra tình trạng gia tăng sản xuất cacbonic, suy giảm thông khí phút hoặc tăng tỉ lệ khoảng chết đều có thể gây ra tăng cacbonic.

Phân loại theo lâm sàng:

Trên lâm sàng, đặc biệt trong công tác hồi sức cấp cứu, việc phân loại suy hô hấp cấp theo nhóm nguyên nhân hay theo bệnh sinh thường không giúp ích đáng kể cho can thiệp cấp cứu. Giáo sư Vũ Văn Đính đã phân suy hô hấp cấp thành hai loại:

• Suy hô hấp cấp loại nặng: Bệnh nhân có bệnh cảnh suy hô hấp cấp nhưng chưa có các dấu hiệu đe dọa sinh mạng, can thiệp bằng thuốc và ôxy liệu pháp là chủ yếu, có thể giải quyết được bằng thuốc hoặc bằng một số thủ thuật không đáng kể.
• Suy hô hấp cấp loại nguy kịch: Bệnh nhân có bệnh cảnh suy hô hấp cấp nặng và có thêm những dấu hiệu đe dọa sinh mạng như:
  • Rối loạn nhịp thở nghiêm trọng: thở >40 lần/phút hoặc <10 lần/phút.
  • Rối loạn huyết động rõ: tụt huyết áp.
  • Rối loạn ý thức rõ: vật vã hoặc lơ mơ thậm chí hôn mê.

Phải can thiệp ngay bằng các thủ thuật, sau đó mới dùng thuốc hoặc sử dụng song song (đặt ống nội khí quản, bóp bóng, thở máy...vv).

Xác định mức độ trầm trọng của suy hô hấp cấp và quyết định trình tự xử lí.

Dựa vào các đặc điểm sau để quyết định chọn lựa: "Dùng thuốc hay thông khí cơ học ngay?"

• Tính chất tiến triển của suy hô hấp cấp.
• Mức độ của giảm ôxy máu, tăng cacbonic và axít máu.
• Mức độ của các rối loạn sinh tồn xuất hiện cùng với suy hô hấp cấp: tim mạch, thần kinh...vv.

Nếu bệnh nhân chỉ bị suy hô hấp cấp mức độ nặng (chưa có các rối loạn huyết động và thần kinh nghiêm trọng) thì chỉ cần đảm bảo đường thở, sử dụng thuốc, ôxy liệu pháp và theo dõi sát sự tiến triển.

Nếu bệnh nhân bị suy hô hấp cấp mức độ nguy kịch thì cần nhanh chóng thiết lập đường thở cấp cứu và tiến hành thông khí cơ học ngay, sau đó mới dùng thuốc hoặc phải sử dụng song song.

Đảm bảo đường thở:

Là "chìa khóa", là công việc đầu tiên phải làm, phải xem xét cho tất cả các bệnh nhân cấp cứu, đặc biệt đối với suy hô hấp cấp ngay từ giây phút đầu tiên khi tiếp xúc.

• Đặt bệnh nhân ở tư thế thuận lợi cho việc hồi sức và lưu thông đường thở:
  • Nằm nghiêng an toàn cho bệnh nhân hôn mê chưa được can thiệp.
  • Nằm ngửa cổ ưỡn cho bệnh nhân ngưng thở ngưng tim.
  • Nằm Fowler cho bệnh nhân phù phổi, phù não và phần lớn các bệnh nhân suy hô hấp cấp.
• Khai thông khí đạo hay thiết lập đường thở cấp cứu:
  • Nghiệm pháp Heimlich cho bệnh nhân bị dị vật đường hô hấp trên.
  • Đặt Canun Guedel hay Mayo cho bệnh nhân tụt lưỡi.
  • Móc hút đờm rãi, thức ăn ở miệng họng khi bệnh nhân ùn tắc đờm hay ói hít sặc.
  • Đặt ống nội khí quản hay mở khí quản, thậm chí chọc kim lớn qua màng giáp nhẫn.

Điều trị giảm ôxy máu và tăng cacbonic:

• Tiếp theo, sau khi đã đảm bảo đường thở, cần phải điều trị giảm ôxy máu bằng "Ôxy liệu pháp". Mục tiêu của ôxy liệu pháp là đảm bảo cung 60 mmHg, cấp ôxy cho mô một cách thích hợp, thường đạt được khi PaO2 90% (với điều kiện hematocrite và cung lượng tim hay SaO2 bình thường). Ôxy liệu pháp qua thông khí tự nhiên (sử dụng canun, catheter mũi, mask Venturi, mask không thở lại...vv) giúp tăng nồng độ ôxy trong khí hít vào (từ 24% đến xấp xỉ 90%) nếu không đạt được mục tiêu đề ra thì có chỉ định thông khí cơ học (nhân tạo) không xâm lấn (qua mask) hay xâm lấn (qua nội khí quản, mở khí quản).
• Sử dụng ôxy liệu pháp điều trị giảm ôxy máu ở bệnh nhân bị suy hô hấp cấp thể hypercapnia cần hết sức thận trọng, đặc biệt đối với nhóm bệnh nhân đợt cấp mất bù của suy hô hấp mạn vì có thể làm nặng thêm tình trạng toan hô hấp. Do vậy, nên bắt đầu từ lưu lượng thấp nhất rồi tăng dần có đánh giá, theo dõi khí máu trước khi quyết định gia tăng lưu lượng ôxy hít vào, nếu toàn trạng xấu dần hoặc pH< 7,30 thì cần xem xét chỉ định thở máy.
• Việc dùng bicacbonat (NaHCO3) để sửa chữa tình trạng nhiễm toan trong suy hô hấp cấp C cũng cần hết sức thận trọng và không được khuyến cáo, vì NaHCO3 không có tác dụng điều chỉnh nhiễm toan lâu dài trong khi có thể gây nhiễm toan nội bào và đặc biệt có thể gây nặng thêm tình trạng thiếu ôxy cho mô tế bào do làm tăng ái lực gắn kết của hemoglobin với ôxy.
• Ngược lại việc dùng một số thuốc antidote trong suy hô hấp cấp nghi ngờ do ngộ độc Heroin-Morphin (Naloxon) hay Benzodiazepine (Anexate) lại được khuyến cáo do tính vô hại và tác dụng ngoạn mục của thuốc nếu chẩn đoán là chính xác.

Điều trị nguyên nhân gây suy hô hấp cấp:

Cần tiến hành điều trị nguyên nhân gây suy hô hấp cấp song song cùng với việc sửa chữa tình trạng giảm ôxy máu, tăng cacbonic gây nhiễm toan hô hấp nếu có thể nhằm rút ngắn thời gian điều trị (như trong suy hô hấp cấp do ngộ độc Heroin-Morphin hay Benzodiazepine, máu tụ ngoài màng cứng…vv), giảm thiểu những biến chứng của suy hô hấp cấp cũng như của việc kéo dài điều trị suy hô hấp cấp gây ra.